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Se sancionado pelo presidente Jair Bolsonaro (PL), o projeto de lei que obriga planos de saúde a arcar com procedimentos ou tratamentos que não estejam na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode provocar uma enxurrada de ações e até sobrecarregar a Justiça, avaliam advogados ouvidos pela reportagem.
Nesta segunda-feira (30/8), o Senado aprovou o projeto de lei que resgata o rol exemplificativo e estabelece que a relação de procedimentos da ANS serve apenas de "referência básica" para os planos de saúde. Em outras palavras, põe fim ao chamado rol taxativo da agência.
Com a aprovação, os beneficiários poderão pedir a cobertura de tratamentos que não estejam na lista, desde que sejam reconhecidos por outras agências ou que haja comprovação científica.
O projeto de lei foi aprovado no começo de agosto na Câmara dos Deputados em reação à decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça). Em junho, o tribunal entendeu que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear apenas os 3.368 tratamentos que estão na lista da ANS.
Para Juliana Hasse, presidente da Comissão Estadual do Direito Médico e da Saúde da OAB-SP (Ordem dos Advogados do Brasil em São Paulo), o fim do rol taxativo deve provocar um aumento na judicialização, acalmará quem estava apreensivo com a decisão anterior do STJ e deixará as operadoras em uma situação desconfortável –que, no entanto, tende a se regular depois.
Segundo ela, pelo menos no início há risco de a Justiça ficar sobrecarregada pelo fato de que haverá uma demanda represada para tentar reverter coberturas antes negadas pelas operadoras de planos de saúde.
Conforme dados disponibilizados pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, ações para tratamento médico envolvendo saúde privada crescem ano a ano.
De acordo com a Justiça paulista, a quantidade dessas ações no estado subiu quase 165% nos quatro primeiros meses deste ano em relação ao primeiro quadrimestre de 2019, ou seja, antes da pandemia de Covid-19. O número de processos passou de 1.671 para 4.414 no período.
No Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), problemas com planos de saúde só não lideraram queixas nos últimos dez anos em 2020, quando reclamações ligadas a sistemas financeiros, por causa da pandemia, tomaram a primeira colocação.
Gustavo Kloh, professor da FGV Direito Rio, tem a expectativa de que a alta na judicialização pode ocorrer também pelo fato de a lei não ter critérios muito claros, o que poderá ser usado como "material de trabalho" pelas operadoras de saúde. "Vai ter uma briga grande de usuários versus planos discutindo se cumprem ou não os requisitos da lei nova", disse.
Ele lembra que não serão casos emergenciais que vão entrar nessas ações. "São pessoas com doenças crônicas, raras e tratamento de longa duração", afirma. "É um problema pelo volume, pela litigiosidade, pelo problema que causa nas pessoas, mas tratamento experimental não é tratamento de emergência", completa.
O que diz o projeto de lei
O projeto de lei afirma que o tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo que não esteja previsto no rol da ANS deverá ser autorizado pela operadora desde que exista: comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou exista recomendação pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde); ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Marina Paullelli, advogada do Programa de Saúde do Idec, diz que o instituto considera a aprovação do projeto de lei uma boa notícia, pois corrige uma distorção provocada pelo julgamento do STJ, que inclusive, sobrecarrega o SUS (Sistema Único de Saúde) com procedimentos que poderiam ser pagos pela saúde suplementar.
"O projeto reverte esse cenário. Com o rol simplificativo, as operadoras são obrigadas a acolher seus próprios usuários", diz a advogada.
Para ela, que considera o projeto coerente, o Idec espera que a lei seja suficiente para que operadoras garantam coberturas de saúde sem a necessidade de o consumidor iniciar uma disputa judicial. "Em momentos históricos, quando uma regra se torna benéfica ao consumidor, o mercado apresenta mensagens ameaçadoras sobre direitos", conta.
A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) diz que o projeto aprovado no Senado "pode levar o setor de saúde brasileiro, privado e público, a um colapso sistêmico" e que trará riscos à segurança dos pacientes.
A associação afirma não ter havido um "debate técnico mais aprofundado sobre o assunto".
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O projeto de lei foi aprovado no começo de agosto na Câmara dos Deputados em reação à decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça). Em junho, o tribunal entendeu que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear apenas os 3.368 tratamentos que estão na lista da ANS.
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Gustavo Kloh, professor da FGV Direito Rio, tem a expectativa de que a alta na judicialização pode ocorrer também pelo fato de a lei não ter critérios muito claros, o que poderá ser usado como "material de trabalho" pelas operadoras de saúde. "Vai ter uma briga grande de usuários versus planos discutindo se cumprem ou não os requisitos da lei nova", disse.
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O que diz o projeto de lei
O projeto de lei afirma que o tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo que não esteja previsto no rol da ANS deverá ser autorizado pela operadora desde que exista: comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou exista recomendação pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde); ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Marina Paullelli, advogada do Programa de Saúde do Idec, diz que o instituto considera a aprovação do projeto de lei uma boa notícia, pois corrige uma distorção provocada pelo julgamento do STJ, que inclusive, sobrecarrega o SUS (Sistema Único de Saúde) com procedimentos que poderiam ser pagos pela saúde suplementar.
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Para ela, que considera o projeto coerente, o Idec espera que a lei seja suficiente para que operadoras garantam coberturas de saúde sem a necessidade de o consumidor iniciar uma disputa judicial. "Em momentos históricos, quando uma regra se torna benéfica ao consumidor, o mercado apresenta mensagens ameaçadoras sobre direitos", conta.
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A associação afirma não ter havido um "debate técnico mais aprofundado sobre o assunto".
