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De acordo com processos judiciais, os estabelecimentos fazem anúncios e prometem ao paciente o tratamento sem custo em troca de uma cessão de crédito, ou seja, é feito um contrato em que o beneficiário transfere para a clínica seus direitos pelo reembolso.
Com recibos falsos de pagamento e de posse dos dados de acesso do usuário, pedem reembolsos em nome dele. Quando o valor cai na conta do beneficiário, emitem boletos bancários ou solicitam o repasse do montante, por meio de transferência bancária.
Quando a operadora nega o reembolso, as clínicas entram, também em nome dos beneficiários, com reclamações na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que podem gerar multas aos planos. Por fim, se não conseguem o reembolso, exigem que o paciente faça o pagamento.
A prática, considerada fraudulenta, já ocorria antes da pandemia de Covid, mas se disseminou após a crise sanitária. Além das ações judiciais, há investigações policiais em curso e uma mobilização do setor empresarial para coibi-la, já que muitos planos são ofertados pelas empresas.
No mês passado, a CCR (Companhia de Concessões Rodoviárias) demitiu cem funcionários após detectar, em investigação interna, o uso indevido do reembolso do plano. Também em abril, o Itaú demitiu 80 empregados pela mesma razão.
"Sempre tivemos fraudes, mas, antes, eram eventuais, de oportunidade. Com a era digital e a popularização do uso de aplicativos, elas se profissionalizaram. São verdadeiras quadrilhas atuando", diz Cássio Alves, superintendente médico da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).
Não há um levantamento sobre o volume envolvido nesses reembolsos fraudulentos. Muitos casos ainda estão sendo investigados pelas operadoras e pelo Ministério Público.
De acordo com dados da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa grandes grupos de seguradoras de saúde, de 2019 a 2022 o volume total gasto pelas operadoras com reembolsos saltaram de R$ 6 bilhões para R$ 11,4 bilhões, um aumento de 90%.
No mesmo período, o aumento das despesas assistenciais com pagamento de médicos, clínicas, laboratórios, hospitais, fornecedores de materiais e medicamentos foi de 20% (de R$ 171,8 bilhões para R$ 206,5 bilhões).
Na Abramge, o volume total de reembolsos passou de R$ 6 bilhões, em 2019, para R$ 10,9 bilhões em 2022. Só a título de ilustração, se no ano passado esses reembolsos tivessem acompanhado a variação geral das despesas assistenciais, os gastos teriam sido de R$ 7,2 bilhões, segundo a entidade. "São nesses R$ 3,7 bilhões que se localizam as fraudes", estima Alves.
Nas decisões, os juízes têm autorizado que as operadoras neguem os reembolsos que vierem desacompanhados do comprovante de pagamento das despesas pelos beneficiários e determinado que a ANS suspenda eventuais punições aos planos por esse motivo.
O reembolso assistido não está previsto na lei dos planos, portanto, a questão não é regulada pela ANS. Porém, a agência tem discutido com o setor suplementar formas de evitar que o mecanismo legítimo de denúncia do consumidor contra um plano (a NIP, Notificação de Intermediação Preliminar) seja usado pelos fraudadores.
Nos processos judiciais, laboratórios e clínicas denunciados argumentam, em sua defesa, que os consumidores realizam uma cessão de direito ao crédito em favor deles e que esse seria um serviço que agrega valor ao atendimento, trazendo comodidade, por desburocratizar o sistema de reembolso das operadoras. Os juízes, porém, têm julgado improcedentes esses recursos.
A Folha de S.Paulo teve acesso a quatro decisões proferidas em São Paulo neste ano. Nelas, há a determinação para que as clínicas e laboratórios se abstenham de pedir login e senha para o beneficiário ou solicitar reembolso em seu nome, sob pena de multa de até R$ 50 mil por ato de descumprimento.
"[Os estabelecimentos] engendraram verdadeira arquitetura para burlar o sistema de reembolso e daquilo que está autorizado a ser reembolsado nos contratos, prejudicando consumidores e distorcendo a liberdade de escolha e livre concorrência", diz um trecho de uma decisão de 8 de maio, da juíza Clarissa Rodrigues Alves, da 4ª Vara Cível de São Paulo.
Em outra decisão, ao deferir a tutela de urgência a uma operadora, o juiz Carlos Eduardo Borges Fantacini, da 26ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital, considerou o reembolso assistido "uma nítida propaganda abusiva e enganosa".
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Quando a operadora nega o reembolso, as clínicas entram, também em nome dos beneficiários, com reclamações na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que podem gerar multas aos planos. Por fim, se não conseguem o reembolso, exigem que o paciente faça o pagamento.
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Não há um levantamento sobre o volume envolvido nesses reembolsos fraudulentos. Muitos casos ainda estão sendo investigados pelas operadoras e pelo Ministério Público.
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Nos processos judiciais, laboratórios e clínicas denunciados argumentam, em sua defesa, que os consumidores realizam uma cessão de direito ao crédito em favor deles e que esse seria um serviço que agrega valor ao atendimento, trazendo comodidade, por desburocratizar o sistema de reembolso das operadoras. Os juízes, porém, têm julgado improcedentes esses recursos.
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